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Le casse-tête de la mise en place de la complémentaire santé

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Il ne suffit pas d’acheter sa complémentaire santé. Il faut ensuite mettre le régime en place dans l’entreprise en respectant toute une série de règles. Attention aux cas de dispenses surtout. Plus vous en accordez, plus c’est compliqué à gérer !

« Ce qui est compliqué, ce n’est pas de choisir sa mutuelle, mais bel et bien de la mettre en place dans l’entreprise ! Le chef d’entreprise doit respecter un certain formalisme, sans quoi il s’expose à des redressements de l’Urssaf ».

Avant de choisir son contrat, le chef d’entreprise doit déjà commencer par vérifier ce qui est prévu en matière d’assurance santé dans la convention collective nationale de sa branche d’activité. Il peut demander à son expert-comptable de vérifier ou aller sur les sites de certains assureurs qui donnent ce type de renseignements. « Il lui suffit d’entrer le code de son activité, son code NAF, sur le site de Malakoff Médéric, et la convention dont il dépend lui sera immédiatement indiquée. Il saura également si cette convention a émis une recommandation en matière de complémentaire santé ». « S’il relève d’une convention collective de branche qui lui impose une couverture, il doit a minima aligner les garanties de son contrat sur celles spécifiées dans l’accord de branche ».

« Si la branche professionnelle a recommandé un ou plusieurs assureurs, le chef d’entreprise pourra signer son contrat auprès de l’un d’eux pour être en règle. S’il souscrit chez un autre assureur, ce qu’il est désormais en droit de faire, la procédure sera plus lourde et il devra passer par une décision unilatérale pour mettre en place le régime dans son entreprise. Enfin, si la branche n’a pas fait de recommandation, le chef d’entreprise peut souscrire un contrat auprès de l’organisme d’assurance de son choix ».

Ecrire sa décision unilatérale

Si la branche professionnelle n’a rien prévu en la matière, l’employeur peut choisir son propre niveau de garanties, à condition toutefois de respecter la loi : les garanties doivent être au moins du niveau de celles du panier de soins ANI et ne pas dépasser les plafonds spécifiés pour les contrats responsables. « Parallèlement au choix de son contrat, il a beaucoup d’autres choses à faire, et notamment à formaliser son engagement vis-à-vis des salariés. Dans les très petites entreprises, cela se fait généralement par un acte dit décision unilatérale de l’employeur ou DUE ».

Et c’est là que les ennuis commencent ! « Cette décision unilatérale doit être écrite et remise individuellement à chaque salarié. Elle comprend les bénéficiaires, l’étendue des garanties, la répartition du financement entre employeur et salariés, les dispenses d’affiliation, etc. ». La plupart des assureurs fournissent avec leur contrat des “kits” pour les employeurs avec toute la procédure à suivre, et notamment des exemplaires types de DUE qu’ils peuvent recopier.

Limiter les cas de dispense

Autre difficulté : le choix des dispenses d’affiliation. Certaines sont légales (le salarié présent dans l’entreprise avant la mise en place du régime par DUE, peut refuser d’adhérer sans avoir de justification particulière à donner) ou réglementaires, indiquées dans une liste prédéfinie au choix généralement du chef d’entreprise (pour éviter les doubles couvertures, un salarié déjà couvert par le contrat collectif obligatoire de son conjoint, peut être dispensé, mais aussi les CDD de moins de 12 mois, les très petits salaires, etc.).

Pour chaque cas de dispense accordé, le chef d’entreprise doit recueillir la demande de dispense écrite du salarié avec, dans certains cas, des justificatifs à fournir et surtout à conserver précieusement. « Il ne s’agit pas d’un fantasme, les inspecteurs de l’Urssaf contrôlent vraiment les justificatifs ! Si l’employeur n’est pas capable, ne serait-ce que d’en produire un seul, l’ensemble du régime peut être remis en cause et l’exonération de charges sociales qui va avec aussi. Du coup, le chef d’entreprise peut se retrouver à payer des charges sociales sur une partie des cotisations d’assurance, pour l’année redressée et les trois années précédentes… ».

Autant dire qu’il faut mettre un soin plus que minutieux au ramassage et à la conservation des justificatifs. Pire, selon les cas de dispenses, les justificatifs doivent être recueillis à nouveau chaque année, ce qui suppose une gestion administrative encore plus lourde et fastidieuse du contrat. « Les entreprises doivent être vigilantes. Avant de mettre en place une dispense, elles doivent se demander ce que cela va impliquer en termes de gestion administrative. Outre les cas de dispenses légales, les très petites entreprises ont intérêt à en réduire au maximum le nombre et à n’autoriser que ceux qui ne sont pas lourds à gérer »

Employeurs : comment choisir la bonne formule de complémentaire santé entreprise ?

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Complémentaire santé entreprise, qui faut-il couvrir ?

Première question à se poser : qui voulez couvrir ou, plutôt, qui avez-vous les moyens de couvrir ? La loi vous impose d’assurer votre salarié, pas forcément sa famille. Si les finances de l’entreprise vous le permettent, vous pouvez élargir les garanties aux ayants-droit (conjoint et enfants), à défaut vous pouvez donc vous contenter de couvrir seulement votre salarié. « Dans les petites entreprises, cela vaut la peine de vérifier la composition du foyer de vos salariés mais aussi et surtout, leurs besoins réels en termes de couverture. Ils peuvent très bien être mariés, mais ne pas avoir besoin de protéger leur conjoint, assuré par ailleurs. Mieux vaut le savoir ».

Si vous optez pour une complémentaire santé entreprise, la couverture de votre salarié seul, la plus économique, vous paierez 50 % de sa cotisation et il devra prendre intégralement en charge l’assurance des membres de sa famille, s’il souhaite les assurer. Dans tous les autres cas, vous acceptez de couvrir aussi les membres de sa famille et vous prenez en charge 50 % de la cotisation globale pour son foyer, qui sera nécessairement plus élevée que la cotisation a la complémentaire santé entreprise du salarié seul.

Selon les compagnies, vous aurez le choix entre plusieurs structures de tarif. La formule « uniforme » d’abord : chaque salarié paye la même prime, qu’il s’assure tout seul ou avec toute sa famille. Le célibataire va payer la même chose qu’une famille de cinq personnes. C’est une formule très avantageuse pour les familles et à recommander si vous en avez une grande majorité à assurer. « Les situations personnelles des salariés sont toutes différentes, mieux vaut leur laisser le choix, c’est un gage de tranquillité pour l’employeur ». Pour cela il faudra privilégier une formule de type « isolé/famille », où chacun choisira de s’assurer seul ou avec les siens, selon ses besoins. Ici la cotisation sera différenciée et plus élevée pour le poste « famille ».

Autre solution, encore plus souple, la formule « adulte/enfants », où vous payez selon la composition exacte de la famille à assurer et qui convient particulièrement bien si vous avez des structures familiales très variées dans l’entreprise (couples avec ou sans enfants, personnes seules et familles monoparentales).

A quel niveau de garanties ?

Le « panier de soins ANI », qui comprend les garanties minimales exigées par la loi pour la couverture des salariés, n’est pas très généreux. Il ne couvre aucun dépassement d’honoraires pour les consultations de généralistes et surtout de spécialistes (elles sont remboursées à hauteur de 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale, soit jusqu’à 23 ou 25 euros seulement, selon la catégorie de médecin). Les remboursements sont également très insuffisants en optique ou en dentaire. Si vous avez les moyens d’offrir une meilleure garantie à vos salariés, faites-le sans hésiter ! « Si la moyenne d’âge est plutôt élevée dans votre entreprise (supérieure à 45 ans), optez pour des garanties optique et dentaire renforcées. Dans tous les cas, nous conseillons de renforcer systématiquement la garantie hospitalisation ». « Elle doit être améliorée sur le remboursement de la chambre particulière, mais aussi et surtout sur les dépassements d’honoraires appliqués sur les consultations hospitalières. Actuellement, 40 % des actes sont effectués en chirurgie ambulatoire et donnent lieu à des dépassements d’honoraires ».

Il convient également de majorer les remboursements des consultations de spécialistes, pour que vos salariés soient mieux remboursés dans des zones à forts dépassements d’honoraires. L’organisme qui vous vend votre produit d’assurance doit être capable de vous renseigner sur les pratiques tarifaires dans votre région. « Paris, Nice, Cannes… Les dépassements d’honoraires sont souvent proportionnels au prix du m2 immobilier ». Quant aux postes optique et dentaire, « si vous voulez offrir une garantie complémentaire santé entreprise de bon niveau à vos salariés, il faut les doubler ».

Si vous ne pouvez pas jouer sur tous ces postes à la fois, privilégiez toujours d’abord l’hospitalisation, puis les dépassements d’honoraires quand c’est nécessaire et le dentaire. « On peut décéder d’absence de soins dentaires, jamais des suites d’un mauvais choix de votre monture ! S’il faut faire un choix, et contrairement aux idées reçues, il faut toujours privilégier le dentaire sur l’optique »

Avec quels services associés ?

L’organisme d’assurance va donner une carte dite de « tiers payant » à vos salariés, avec laquelle ils n’auront pas besoin de faire l’avance de frais, notamment à la pharmacie. Il convient de vérifier que le tiers payant est bien pratiqué sur l’ensemble du territoire national par votre mutuelle. Si elle adhère à un organisme national comme Almerys, Viamedis ou Cegedim, pas de souci, la couverture sera maximale. Sinon, vérifiez auprès de votre organisme que ses accords de tiers payants couvrent bien l’ensemble du territoire. Si ce n’est pas le cas, notamment pour certaines mutuelles locales, cela pourrait poser des problèmes en cas d’hospitalisation ou de problèmes médicaux de vos salariés pendant leurs vacances, quand ils sont à l’autre bout de l’Hexagone.

 

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